桃核承氣湯方
桃核(去皮尖,五十個) 桂枝(三兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(炙,二兩)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。
得了太陽病六七天,體表的症狀還在,這時脈象卻微弱且沉。按常理可能會以為會出現結胸之症,但卻沒有。病人出現發狂的表現,這是因為熱邪鬱結在下焦,少腹部應該會發硬脹滿。如果小便正常通暢,那麼透過下血,病就會好。之所以這樣,是因為太陽經的邪熱順著經絡,在體內形成了瘀血與熱邪互結的狀況,這種情況適合用抵當湯來攻下瘀血。
【註釋】患太陽病六七天,表證仍然存在,正常情況下脈象應當是浮大。如果脈象呈現微弱而且沉的狀態,這種情況意味著外在有太陽經的表證,而內在出現類似少陰經病的脈象,這屬於麻黃附子細辛湯主治的病症。或者,病邪入裡的話,就會出現結胸症或者髒結症。如今,既沒有太陽經與少陰經兼病的症狀,又沒有出現結胸證或髒結證,然而病人卻出現發狂的症狀,由此可知,這是太陽經的邪熱循著經絡傳變,沒有結聚在上焦的衛分,而是結聚在了下焦的營分,所以少腹部應當出現硬滿的症狀。而小便通利,這表明是下焦有瘀血蓄積。說“下血乃愈”,意思是如果瘀血不能自行下行排出,就必須採用攻下之法,因為除了抵當湯,其他藥物都不足以驅逐瘀血,使瘀血下行,這是極為恰當且不可更改的治法。
【集註】喻昌說:瘀血蓄積達到使人發狂的程度,說明熱邪已經嚴重侵擾心神,此時桃核承氣湯的藥力不足以推動瘀血下行,桂枝也無法驅散這樣的邪熱。非得使用像“單刀直入”般藥力強勁的方劑,否則必定不能攻克病邪取得療效,所以將這個方劑命名為抵當湯。“抵”,意思是“至”,表示這是極為恰當且不可更改的良方。
張璐說:邪氣結聚在胸部,就用陷胸湯來滌除水飲;邪氣結聚在少腹部,就用抵當湯來驅逐瘀血。
程知說:脈象微弱且沉,表明邪氣結聚在裡。表證仍然存在,卻沒有形成結胸,這說明太陽經順著經絡傳來的邪氣,沒有結聚在上焦,而是結聚在下焦。小便通暢,這表明是血液方面的病變,而氣分沒有病變。
程應旄說:熱邪結聚在氣分,就會出現小便澀滯;熱邪結聚在血分,就會形成瘀血蓄積。既然瘀血已經蓄積且不能流通,那麼若不大量促使瘀血下行排出,疾病就無法痊癒。
抵當湯方
水蛭(熬,三十個) 虻蟲(熬,去頭足,三十個) 大黃(去皮,破六片,三兩) 核桃(去皮尖,二十個)
以上四味藥,加入五升水,煎煮至剩下三升,濾去藥渣,趁熱服用一升。如果服藥後瘀血沒有下排,就再服一升。
患太陽病,出現身體發黃,脈象沉而澀滯,少腹部硬滿的症狀。如果此時小便不通暢,說明不是瘀血癥;如果小便通暢,並且病人表現出類似發狂的狀態,這就可以確定是瘀血癥,應當使用抵當湯治療。
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