【註釋】太陽中風,是表邪致病。大便不通、嘔吐氣逆,是體內有水飲。只有表邪解除後,才可以攻下體內水飲。仔細觀察患者,如果微微汗出持續不止,發熱有定時,頭痛,此時若仍然惡寒,說明表證未解,還不能攻下。如果不惡寒,就表明表症已經解除。而且又出現裡證未和的症狀,如胃脘部痞塞堅硬脹滿,牽引脅下疼痛,乾嘔,呼吸短促,這是水飲蓄積,無處排洩的危急症狀,所以可以直接用十棗湯這種峻猛的藥劑,直攻水飲的根源而不必遲疑。
【註釋】傷寒表證未解,水飲停聚在胃脘部,出現嘔吐氣逆,這是寒邪束縛在體表,水氣不能宣發外越,適宜用小青龍湯發汗解表,驅散水飲;中風表證未解,水飲停聚在胃脘部而嘔吐,這是水飲阻滯在中焦,水氣不能輸布排洩,適宜用五苓散發散水飲並通利小便。這些都是表證未解,不可攻下里飲的病症。至於十棗湯與下篇的桂枝去芍藥加白朮茯苓湯這兩個方劑,都是治療水飲病兼有表裡證的。十棗湯治療頭痛、發熱、汗出、不惡寒,表證已解,但有胃脘部痞塞堅硬脹滿疼痛,裡證未和的病症,所以專門用於攻下里證。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治療頭痛、發熱、無汗,表證未解,同時兼有胃脘部脹滿、輕微疼痛,裡證不和的病症,所以不專門攻下里證,應當先解表。然而,它們胃脘部堅硬脹滿疼痛的程度,也有輕微和嚴重的區別。
【集註】杜任說:十棗湯只適合身體壯實的人使用,不可輕易使用。
方有執說:“乃可攻之”以上的內容,是告誡人們不要過早地盲目攻下。從“漐漐汗出”到“短氣”,是說雖然有裡證的表現,但此時還不可以攻下。一直到“汗出不惡寒”,這才是承上啟下,表明此時應當攻下,並給出相應的治法。
喻昌說:這種病症與結胸頗為相似,但結胸是邪氣結聚在胸部,位置較高;而此病症是在心下以及脅部,位置較低。然而,都必須在表症解除後才可以攻下,這與攻下結胸的禁忌並無不同。所用藥物為十棗湯,也與陷胸湯類似。因為傷寒的攻下之法,大多是為胃中實熱而設,胃中實熱是邪熱內盛,不得不使用芒硝、大黃來盪滌實熱。如今病症在胸脅而不在胃,那麼盪滌腸胃的藥物就不適用了,所以選取能清除胸脅間熱邪、驅逐水飲的藥物,作為攻下之法。
張志聰說:頭痛,一般是表症。但也有屬於裡證的情況,比如傷寒患者五六天不大便,頭痛且有熱,這時要用承氣湯。與本節中汗出不惡寒且頭痛,表明表證已解,裡有停飲,要用十棗湯的情況類似。所以,凡是遇到風寒頭痛,表證未解的病症,應當仔細辨別。
程應旄說:容易讓人疑惑的是,除了頭痛之外,僅身有汗出這一症狀,表裡難以分辨。如果汗出、發熱、惡寒,那麼稍微有表證存在;如果汗出、發熱但不惡寒,那就只從不惡寒這一點來判斷病症,可知表證已解,裡氣被水飲之邪結聚而不調和,即便頭痛也屬於裡邪上攻,與表證無關。
魏荔彤說:太陽經的邪氣既然已經入裡,似乎應該攻下。但也有邪氣既不下到胸膈,也不下到腸胃,而是停留在心與脅下的情況,比起攻下結胸的部位稍低,比起攻下胃中實熱的部位又稍高,這是攻下之法中的又一種情況。必須認清,同樣是攻下,病症不同,方法自然有別。在太陽經與陽明經病症的交合階段,必須分辨表裡,然後再施行發汗或攻下之法。那種在裡應當攻下的情況,是邪熱挾裹食物導致胃中實熱;而這裡在裡應當攻下的情況,是邪熱挾裹水飲導致水飲內實。二者都必須等到病症解除後再攻下,這是相同之處。
十棗湯方
芫花(炒制)、甘遂、大戟、大棗(十枚,掰開)
以上前三味藥,劑量相等,分別搗成散劑。用一升半水,先煮肥大的大棗十枚,煮至剩下八合,去掉棗核等渣滓,加入藥末。身體強壯的人服用一錢匕,身體虛弱的人服用半錢匕,用溫水送服,清晨空腹服用。如果服藥後瀉下較少,病症沒有解除,第二天再服用,增加半錢匕的劑量。等到暢快地瀉下後,用稀粥調養身體。
【方解】仲景治療水飲病的方劑,各不相同,這個方劑是其中最為峻猛的。大凡水氣引發疾病,有的表現為氣喘,有的為咳嗽,有的為心悸,有的為噎塞,有的為嘔吐,有的為洩瀉,病症只在一處出現。而這裡是水邪停留在體內,導致心腹、脅下痞塞脹滿、堅硬疼痛,三焦升降之氣阻隔,難以暢通。此時表邪已經解除,不適合用發汗解表的方法;體內水飲實在強盛,又不是淡滲利水的藥物所能勝任的。如果不選用驅逐水邪最為峻猛的藥物,直接攻逐,那麼中氣難以支撐,只能束手待斃。甘遂、芫花、大戟這三味藥,都味辛苦、性寒,並且毒性極強,同時使用,它們的氣味相互輔助、相互配合,所以能夠直接攻擊水邪的巢穴,疏通水道,使水邪大量瀉下,一舉平定病症。然而,邪氣所聚集之處,正氣必然虛弱,用有毒的藥物攻逐邪氣,必定會損傷脾胃,如果沒有平和、甘緩的藥物作為主導,那麼邪氣雖盡,人的生命也會隨之消逝。但這幾味藥毒性最強、藥力最峻猛,人參、白朮不能作為君藥,甘草又與它們相反,所以選用又大又肥的十枚大棗作為君藥。一方面是為了顧護脾胃,另一方面是為了緩和藥物的峻猛毒性。暢快瀉下之後,用稀粥調養身體,一是為了使谷氣充實體內,二是為了防止邪氣再次發作。這就是仲景使用有毒藥物治療疾病的方法,既完美又妥善。糊塗的人被“甘能中滿”的說法所迷惑,不敢使用,哪裡懂得相互制約的道理呢!
患太陽病,外在的表症沒有解除,不可以攻下。如果攻下,就違背了治療原則。想要解除表證,適宜用桂枝湯。
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