首頁/【醫宗金鑒】清代醫術指南/辮陽明病脈症並治全篇2-2(2)
【醫宗金鑒】清代醫術指南_辮陽明病脈症並治全篇2-2(2)

【集註】喻昌說:有的方注認為這是太陽經條文的脫漏,卻不知太陽經病一般不會出現譫語,一定要經過較長時間且病邪兼及陽明經、少陽經時,才會出現譫語。所以這裡說的是太陽經剛得病時,發汗過多,等到病邪傳至陽明經時,又再次發汗,因而出現陽氣耗損導致譫語的一種病症。陽氣耗損的人,體內僅存陰氣,所以神魂不定,出現幻覺幻聽,這與熱邪侵擾心神的症狀不同。脈象短表明陰陽不能相互依附,脈象平和表明陰陽尚未分離,患者的生死就根據脈象來判斷。

汪琥說:出現譫語的患者,脈象應當是大而實或者洪大滑利,這就是脈象平和。所謂平和,是說脈象與病症相符,病症即使嚴重也不會危及生命。如果譫語時脈象短,表明邪熱熾盛而正氣衰弱,這屬於陽證出現陰脈的情況,此時沒有有效的治療方法。

發汗過多,導致陽氣耗損而出現譫語的,不可攻下,可給予柴胡桂枝湯調和營衛,使津液通暢後,病症會自行痊癒。

【註釋】這一條又承接上一條,給出相應的治療方法。一般來說,譫語屬於陽明熱盛、內有實邪,是可以攻下的病症。但如果是因為發汗過多,大量耗損氣液而出現譫語,這是津液乾枯導致燥熱的譫語,並非熱邪熾盛、內有實邪的譫語,所以不可攻下。若裡有熱,適宜用白虎加人參湯。若表證未解,就用柴胡桂枝湯調和營衛,使津液通暢後,病症自然會痊癒。

【按語】發汗過多,陽氣耗損致譫語,因為沒有大便乾結、腹部脹滿疼痛的症狀,所以不可攻下;又因為沒有身體寒冷、出汗且惡寒的症狀,所以不可用溫法。由此可知,因發太陽經汗過多導致譫語的,必定沒有發熱、出汗且惡寒的症狀。因發陽明經汗過多導致譫語的,必定有潮熱、怕熱、不大便的症狀。而這裡是發少陽經汗過多導致譫語,也就是醫論中所說的少陽經不可發汗,發汗就會譫語。然而,除了小柴胡湯沒有別的合適治法,但只用柴胡,又擔心其升散之力過強,不適合陽氣耗損的情況,所以合用桂枝湯來調和營衛,使津液通暢,病症自然會痊癒。

陽明中風,脈象弦、浮、大,伴有氣短,腹部脹滿,脅下及心口疼痛,長時間按壓,感覺氣不通暢,鼻幹,無汗,嗜睡,全身及眼睛都發黃,小便困難,有潮熱,時常呃逆,耳前後腫脹,針刺後症狀稍有減輕,但表證仍未解。病過十日,脈象仍為弦(此處“浮”據按語應為“弦”),可給予小柴胡湯。若脈象僅浮,沒有其他症狀,可給予麻黃湯。如果出現無尿,腹部脹滿且呃逆加重的情況,就難以治療了。

【按語】“續浮”的“浮”字,應當是“弦”字,這樣才與上下文義相符,也才可以用小柴胡湯。如果兩個都是“浮”字,那麼上文提到的浮脈,既然適宜用小柴胡湯,下文提到的浮脈,又怎麼能用麻黃湯呢?

【註釋】風邪侵襲陽明經,太陽經病症還未解除,脈象應當是浮緩。現在脈象弦、浮、大,弦是少陽經的脈象,浮是太陽經的脈象,大是陽明經的脈象,脈象既然同時出現,病症也會相應兼雜。腹部脹滿,是太陽經與陽明經合病的症狀;脅下及心口疼痛,長時間按壓氣不通暢,是少陽經的症狀;鼻幹,是陽明經的症狀;無汗,是太陽經的症狀;嗜睡,看似少陰經的症狀;全身及眼睛發黃,類似太陰經的症狀;小便困難,是太陽腑的症狀;潮熱,是陽明裡證;呃逆,是胃氣衰敗的症狀;耳前後腫脹,是少陽經的症狀;氣短,是正氣虛弱的症狀。凡是仲景書中有病症描述卻沒有給出具體方劑的條文,大多是這種陰陽錯雜、表裡混淆的病症,只是教導醫者等待病情發展的趨勢,抓住時機進行治療。所以先用針刺之法,使症狀稍有減輕,如果表證仍未解,就已經形成危險的證候。如果過了十日,脈象仍然是弦而不是浮,那麼邪氣的發展趨勢已偏向少陽經,可給予小柴胡湯和解,使陽明經的邪氣透過少陽經而解除。如果脈象僅浮而不大,且沒有其他症狀,那麼邪氣的發展趨勢已偏向太陽經,應當用麻黃湯發汗,使陽明經的邪氣透過太陽經而解除。如果已經過了十多天,病情沒有減輕,又沒有發展成陽明腑實,反而出現無尿、腹部脹滿、呃逆加重等逆症,即使有一兩個可以攻下的症狀,由於胃氣已經衰敗,也難以治療了。

【集註】程知說:這一條全是表證未解,又沒有汗出、口渴的症狀,所以不能用白虎湯。雖然有潮熱,但沒有腹部堅硬脹滿、譫語、持續出汗的症狀,所以不能用承氣湯。不如等待正氣自行恢復,還可以逐漸引導邪氣從體表解除。

程應旄說:這一條病症以“不得汗”三個字為主,所以在柴胡湯和麻黃湯之間斟酌選用,以疏通長期閉鬱的邪氣,總之是要達到出汗的目的。

脈象浮且芤,浮脈主陽,芤脈主陰,浮脈與芤脈並見,表明胃氣產生邪熱,這種情況下體內陽氣(此處指陽氣所依附的津液)將會枯竭。

【註釋】脈象呈現浮且芤,浮脈代表陽氣偏盛,芤脈代表陰血虧虛。陽氣偏盛會引起發熱,陰血虧虛會導致出汗,二者相互作用,會使胃氣所生邪熱更加亢盛,胃中的津液很快就會耗竭。這裡所說的“其陽則絕”,意思是陽氣所依附的津液耗竭,陽氣也隨之消亡。

【集註】方有執說:浮脈意味著氣向上執行,所以屬陽;芤脈表示血在內受損,所以屬陰。胃中產生邪熱,是因為陰血不足以調和陽氣,津液乾涸而形成燥熱。

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