少陰病，出現四肢逆冷，患者有的伴有咳嗽，有的伴有心悸，有的小便不利，有的腹中疼痛，有的出現洩瀉、肛門重墜，這種情況用四逆散主治。

【註釋】大凡少陰病出現四肢逆冷，雖然大多是因為陰寒過盛，陽氣不能溫煦體表，但也存在陽氣被陰邪鬱遏，不能向外宣通暢達，從而導致四肢逆冷的情況。所以會出現或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹中疼痛、或洩瀉、肛門重墜等各種症狀。現在只是四肢逆冷，沒有其他明顯的寒熱症狀，這說明既沒有需要溫陽的寒證，也沒有需要攻下的熱證，只適宜疏通暢達陽氣，所以用四逆散主治。

【集註】李中梓說：按照少陰病用藥，有陰陽的區分。如果是陰寒導致的四肢逆冷，非乾薑、附子不能治療。而這裡所說的四逆證，四肢必定不是特別寒冷，或者指頭微微溫暖，或者脈象不是沉微，這是陰中蘊含陽氣的證候。只是因為氣機不暢，所以出現逆冷。因此用柴胡疏散表邪，芍藥清解裡熱，這本是調理肝膽的方劑，而少陰病使用它，是因為腎（水）與肝（木）同源。用枳實通利上下氣機，用甘草調和三焦之氣，使氣機宣通暢達，那麼四肢逆冷就可以痊癒。

程知說：傷寒病以陽氣為主，四肢逆冷有陰寒漸盛的徵象，此時如果使用攻下之法，陽氣就會更加虧損下陷而不能升發。所以經典中說，各種熱邪傳經發展到手足逆冷的情況最難辨別。說它是寒邪在裡很深重，卻沒有脈象微弱欲絕的表現；說它是熱邪在裡很深重，卻沒有煩躁口渴的症狀。這只是熱邪入裡結聚，而陽氣不能順利執行到四肢。這種病症應當用和解之法，不應當用寒涼攻下之法，所以經方中用藥量輕少的，沒有比這個方劑更典型的了，由此可見其輕緩解散的意義。

程應旄說：剛開始出現的四肢逆冷，本來就不是熱證，也不是寒邪深重之證。咳嗽、心悸，有的小便不利，似乎是水液停蓄；腹中疼痛、洩瀉，又似乎是寒邪凝結。其中還兼有肛門重墜這一症狀，難道不是因為胃腸氣滯，經絡不能宣通暢達嗎？

汪琥說：四逆散，是用於陽邪傳變進入陰經的情況，是解除傳經之邪，並非治療陰寒證。大凡陽熱至極，六脈細弱，言語聲低，神色倦怠安靜，手足清冷但並非厥冷，類似陰證，但大便乾結，小便頻數，牙齒乾燥，舌苔異常，說明熱邪已經伏於體內，必然會發熱。如果使用熱藥，那麼體內熱邪會更加熾盛；如果使用涼藥，熱邪會被寒邪束縛而不能發散。正確的方法只適宜調和肌表，疏通氣血，那麼裡熱自然會消除，這就是仲景設立四逆散的原因。

四逆散方

甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙幹） 柴胡 芍藥

將以上四味藥，各取十分，搗碎後過篩，用米湯送服一方寸匕，一日服用三次。

若伴有咳嗽，加五味子、乾薑各五分，這兩味藥同時也可治療下利。若伴有心悸，加桂枝五分。若小便不利，加茯苓五分。若咳嗽時伴有腹中疼痛，加一枚炮製過的附子。若出現洩瀉、肛門重墜，先用五升水，加入三升薤白一起煮，煮至剩下三升，去掉藥渣，再放入三方寸匕的四逆散，繼續煮至剩下一升半，分兩次溫服。

【方解】方劑名為四逆散，與四逆湯都可治療手足逆冷，但四逆湯治療的是陰邪導致的寒厥，而四逆散治療的是陽邪導致的熱厥。熱厥，是三陽經與厥陰經合病。太陽經與厥陰經合病，有麻黃升麻湯證、甘草乾薑湯證；陽明經與厥陰經合病，有白虎湯證、大承氣湯證。而此證是少陽經與厥陰經合病，所以以柴胡為君藥，疏洩肝之陽氣；以芍藥為臣藥，瀉肝之陰氣；佐以甘草，緩和肝的氣機；使以枳實，破除肝的逆氣。其他三味藥與柴胡配伍，能使藥力外達少陽之陽，內入厥陰之陰，這樣肝膽疏洩的特性得以順遂，手足厥冷也就可以疏通。或有咳嗽，或有下利，是邪氣與水飲在上在下致病，加五味子、乾薑，溫補中焦以散水飲。或有心悸，是水飲停留凌侮心臟，加桂枝通陽以補益心臟。或有小便不利，是水飲蓄積在膀胱，加茯苓利水以引導水飲排出。或有腹中疼痛，是寒邪凝結在裡，加附子溫補中焦以止痛。或有洩瀉、肛門重墜，是寒熱鬱結，加薤白開通鬱結以疏解寒熱。

【集解】方有執說：人的四肢，溫和為正常，所以把四肢不溫和稱為逆。但四肢不溫和還未發展到厥冷的程度，說明熱邪還沒有深入，所以用柴胡來解散，用枳實來瀉下，用芍藥來收斂，用甘草來調和。

少陰病，出現下利，如果下利自行停止，患者惡寒，身體蜷縮而臥，但手足溫暖，這種情況是可以治療的。

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