第四十八天。星期二。

方蕙把五個學員叫到教案室裡，面前擺著五張空白的診斷記錄表，從今天開始，你們獨立接診，不是幫忙，是主診，林渡坐在後面，不說話，只觀察，你們一個人，一個病人，完整流程，問診→查體→辨證→處方→施術，全部自己來。做完以後林渡覆盤，你們可能會出錯，可能會漏，不要怕，怕就不會錯了，

賈醫生是第一個。病人是一個低頭種了三十年田的老農，腰痛，左側，腰四五棘間和旁開約兩釐米處，賈醫生讓他彎腰，前屈三十度，後伸十度，左右側彎，左彎明顯受限，直腿抬高，雙側均可達八十度，傑克遜壓榨試驗陰性，不是椎間盤突出，是骶棘肌和腰髂肋肌的痙攣。三十年彎腰，從肌肉走向骨，從痙攣到鈣化，再到輕微的骨質增生，已經不是急性，是一層一層從彎腰累積起來的慢性勞損，賈醫生的診斷寫得非常清晰，但是他躊躇，他不知道用什麼手法，用針，針不夠長，用推拿，怕用力不夠或者反而傷了鈣化的筋。林渡在覆盤，第一句話不是告訴他應該用什麼，是問他你剛才想出的第三種辦法是什麼——賈醫生一愣，我，我想用刮痧，但我沒有用，我怕不對，你為什麼覺得刮痧不對？因為，刮痧是排表，他這個在裡，不是表，

他三十年彎腰，表層筋膜有沒有適應性的增厚和粘連？一定有，表層鬆了，深層才能被夠到，你用刮痧不是為了直接治深層的鈣化，是為了把表層的門開啟，門開了，他身體本身的代償能力才能對深層產生作用，你的第一直覺是對的，你只是沒有相信你自己的直覺，

賈醫生點了點頭。他把那塊刮板拿起來，很輕，大約十釐米長，邊緣圓鈍，他在老農的後背從胸十二到骶一，用輕刮，不是瀉，是通，表層肌肉在刮板經過時微微發熱，老農說，不是痛，是有點熱，從背往裡面走，暖的，整個背暖了，刮完之後賈醫生再次查。左側腰四五的壓痛點，壓痛從原來的七分，降到了三分，他在診斷記錄表最後加了一行，治療不是一蹴而至，是分層達，，不是對著病灶，是對準目前的層次，當前層次是表，解的也是表，但門開了，裡才可能透，

林渡在他的學員評估表上批了兩個字。分，層，

上午十點半，鍾醫生接診，病人是一個四歲的小女孩，反覆肚子疼，在省兒童醫院做了胃鏡和彩超，均無異常，家長非常焦慮，鍾醫生用小兒推拿，他沒有像往常一樣只是揉腹，他先在女孩頭頂和雙手的手背輕輕放了一下。不是把脈，是讓女孩先感覺到他的手是輕的，不痛的，不是來打針的，然後才開始推，他用了八卦揉腹，順時針三十六圈，逆時針二十四圈，然後按足三里，三陰交，推脊，全部在十分鐘之內完成，做完以後小女孩抬頭看他，說了五個字。阿姨，好舒服——，四歲的小孩，不是我不痛了好舒服，這句話比任何療效指標都更確切，因為小孩不會敷衍，只會說真實的，而且這個描述說明，從痛的感知到ta的覺察，中間已經被一個正向的體感覆蓋掉了。換句話說，她忘了疼這件事，而是隻記得手，推完了以後她去拉母親的手，輕聲說叔叔也給我按了，我也餓了，

鍾醫生在覆盤時說，我在瑞金治了十六年小兒，每一次都是先診斷再治，這是對的，但我今天學會了先建立身體信任再診斷。身體信任建立以後，診斷就變得容易了，不是我從診斷到治療，是她從信任到接受，我覺得這個順序，應該反過來，先信，再診，再治，

下午，葛醫生接診，一個五十三歲，反覆咽喉異物感三年，做過喉鏡，她說有個東西卡在喉嚨裡。咳不出來咽不下去，像一粒米飯，但我知道它不是飯，是堵，它一直堵，醫院說我是咽炎，治了幾個月，沒用，還是堵，，葛醫生沒有馬上檢查喉嚨，她先讓她把手放在桌面上，把脈，脈弦，弦主肝鬱，肝經循喉嚨，她在病歷上寫。肝氣鬱結，氣滯於咽喉，梅核氣，，但是她不止於此，她接著問，三年前，有沒有發生過什麼讓你特別不愉快的事，病人沉默了幾秒，眼圈紅了，我，三年前的夏天，跟我姐姐因為母親的贍養問題吵了一架，吵完以後我們三年沒說話。第三天喉嚨就開始堵，

葛醫生給林渡看了一眼她的辨證，林渡沒有說話，葛醫生自己繼續，半夏厚朴湯，半夏十二克，厚朴九克，茯苓十二克，生薑九克，蘇葉六克，加，柴胡，白芍，各六克，疏肝解鬱，開喉散結，她寫完之後把那句三年沒說話也寫在了診斷裡。病因，情緒，時間，三年，治療，以上藥物之外，建議，跟姐姐通一個電話，

林渡在覆盤時說，你把病因寫進了診斷，這是一件很小的事，但也是一件非常大的事，醫術不只在藥方裡，也在建議跟姐姐打一個電話裡。你跟病人站在了一起，不是站在疾病的對立面，是站在她的身邊，花一點時間去了解，她的病不是從三年後開始的，是從三年前那個夏天的吵架那天開始的，這個瞭解，不是社交，是治療，

第四十九天，陳一鳴遠端連線了一次講學。中西醫聯合診斷，前庭性共濟失調的經驗，他站在省醫院的示教室裡，對著攝像頭，身後是林渡幾天前幫他會診的那個女病人的功能核磁片，中西醫，不是一個學生的兩個分數，兩個加起來總分高就行，是把兩個學科的盲點互相照亮。林渡幫我看的這個病人，在他教我之前，我在神經內科白板上寫了六個鑑別診斷，沒有一個對，不是我不夠努力，是我的診斷方向偏了，我以為她是神經肌肉交界處病，但她實際上是前庭問題，改變診斷方向的，不是更先進的儀器。是林渡讓我做的那個雙手同時握拳鬆開的動作，這個動作用中醫的話來說，查的是，是個動，不是器，不是結構出了問題，是調動結構的訊號出了問題，學西醫的各位，我今天今天想說一句話，不要讓你們的診斷被正常檢驗結果鎖死。如果檢驗全正常但病人還是不對，你的診斷可能少了一條思路，一條中醫的思路，這個，我是在東山學到的，

方蕙把這段錄了下來，在教案上標記，中西醫協同教學，第三節課，陳一鳴，第四十九天，互動三十七分鐘。適用於省-縣-鎮三級醫聯體培訓體系，遠期可出教案，可發中華醫學教育雜誌，她的鉛筆在中醫教育四個字上圈了個圈，然後用小字寫了一行，終有一天，在東山的白板上，也能長出全國共享的，根本，

。程課間夜。天十五第

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